Приложение № 1
к приказу Министерства юстиции Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. № 201

Форма № 19

Заявление поступило:			
	личный прием		(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)	
				
	через Единый портал государственных
			
и муниципальных услуг (функций)			
Заявление принято	«		»		20		 г.,		(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)	
рег. №				
			
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)		(контактный телефон)	
Запись акта об установлении отцовства			
№				
от	«		»		20		 г.			

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)		
признаю себя отцом ребенка:
фамилия		
имя1		
отчество1		

пол (отметить знаком V):		мужской	

	женский	

дата рождения	«		»		20		 г.	
место рождения		
	
запись акта о рождении №		от «		»				г.,	
	
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	
фамилия матери		
имя матери2		
отчество матери2		

Мать ребенка (отметить знаком V):		умерла	

	признана недееспособной	

	лишена родительских прав	

	сведения о месте пребывания отсутствуют	

Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
	свидетельство о смерти		
		(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)	
	,	
запись акта №		от «		»				г.	

	решение суда о признании матери ребенка недееспособной	

	решение суда о лишении родительских прав	

	решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей	
от	«		»				 г.,		
							(наименование суда)	

	документ органа внутренних дел №		от «		»				г.,	
	
(наименование органа внутренних дел)	
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
фамилию		
имя		
отчество		

Сообщаю о себе следующие сведения:
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения	«		»				 г.	
								
Место рождения		
Гражданство		
Национальность		
Место жительства		
Документ,
удостоверяющий
личность				
		(наименование)		
		серия		№		,			
				
		(наименование органа, выдавшего документ)		
			,			
				(дата выдачи)		

	Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.	

Я,		,	
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)		
родившийся	«		»				 г., согласен на установление отцовства.	

«		»		20		 г.		
							(подпись)	

«		»		20		 г.		
							(подпись отца)